…………………………………………..

             (Miejscowość i data)

(Nazwa i adres firmy)

Formularz zgłoszeniowy

Wyrażam zgodę na bezpłatne umieszczenie danych dotyczących firmy/ wykonywanych usług  w Powiatowym Branżowym Katalogu Firm znajdującym się na stronie www.powiatostrowmaz.pl Starostwa Powiatowego w Ostrowi Mazowieckiej.

Dane dotyczące firmy:

1. Branża ………………………………………………………………………………………..
2. Nazwa firmy …………………………………………………………………………………………
3. Imię i nazwisko właściciela, prezesa lub dyrektora …………………………………………………………………………………………
4. Pełny adres firmy:

Ulica/nr domu/nr mieszkania: ........................................................................................

Kod pocztowy: …………………    Miejscowość: ……………………………………..                                                                

Gmina : …………………………………..     Powiat :   ………………………………                                                                            

Telefon / Fax :……………………………………………………………...

Adres strony www : ……………………………………………………….

Adres e-mail:………………………………………………………………

5.   Przedmiot działalności      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………        

………………………………………….

(pieczątka i podpis)