…………………………………………..

             (Miejscowość i data)

(Nazwa i adres firmy)

Formularz aktualizacyjny

Zgłaszam aktualizację zmienionych danych dotyczących firmy/ wykonywanych usług,  umieszczonych w Powiatowym Branżowym Katalogu Firm znajdującym się na stronie www.powiatostrowmaz.pl starostwa Powiatowego w Ostrowi Mazowieckiej.

Dane dotyczące firmy:

1. Branża ………………………………………………………………………………………..
2. Nazwa firmy …………………………………………………………………………………………
3. Imię i nazwisko właściciela, prezesa lub dyrektora …………………………………………………………………………………………
4. Pełny adres firmy:

Ulica/nr domu/nr mieszkania: ........................................................................................

Kod pocztowy: …………………    Miejscowość: ……………………………………..                                                               

Gmina : …………………………………..     Powiat :   ………………………………                                                                            

Telefon / Fax :…………………………………………………………………………

Adres strony www : …………………………………………………………

Adres e-mail:…………………………………………………………………

5.   Przedmiot działalności      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………        

                                                               ………………………………………….

(pieczątka i podpis)